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La Sage Femme
Écrit par ABSFM   

 Encadré 1 – Définition internationale de la sage-femme

Une sage-femme est une personne qui, après avoir été régulièrement admise à suivre un enseignement de préparation à sa pratique, dûment reconnu dans le pays où il est dispensé, est parvenue avec succès au terme des études de sage-femme et a acquis les qualifications requises pour être légalement autorisée à exercer.

La sage-femme est reconnue comme une spécialiste responsable, rendant compte de son action, qui coopère avec la femme enceinte, lui apporte le soutien, les soins et les conseils nécessaires pendant la grossesse, le travail et la période postpartum, pour l’aider à accoucher, sous la responsabilité propre de la sage-femme, et qui dispense des soins au nouveau-né et au nourrisson. Ces soins comprennent des mesures préventives, la promotion de l’accouchement normal, le dépistage des complications chez la mère ou chez l’enfant, l’obtention de soins médicaux ou de toute autre assistance appropriée et la mise en œuvre de mesures éventuelles d’urgence.

La sage-femme a une tâche importante de conseils et d’éducation en matière de santé, non seulement au regard de la femme qui accouche mais également de sa famille et de sa communauté. Cette action comprend un enseignement prénatal et à la préparation à la fonction de parent; elle peut s’étendre à la santé des femmes, notamment la santé sexuelle et procréative, et aux soins aux enfants. Une sage-femme peut exercer dans plusieurs cadres, à domicile, dans un établissement communautaire, un hôpital, une clinique ou un centre de soins. 

 Modèle international de la pratique de sage-femme

Pour la CISF, la sage-femme coopère avec la femme qui va accoucher. La sage-femme l’aide à mener à bien sa grossesse, en bonne santé, à vivre bien l’accouchement, à prendre soin d’elle-même de son nouveau-né et à s’adapter à la nouvelle dynamique familiale. Idéalement, le rôle de la sage-femme s’étend donc à des besoins de santé sexuelle et procréative plus larges. La CISF considère que la pratique de sage-femme englobe l’application de connaissances scientifiques solides, qui s’ajoutent à une bonne appréciation et une protection du caractère normal d l’accouchement comme événement de la vie naturelle, notamment en respectant le droit de la femme qui accouche de prendre le contrôle de l’ensemble du processus. Cet événement de la vie d’une femme est considéré par la sage-femme comme ayant une signification physique,

Emotionnelle , social et spirituelle, pour l’intéressée, sa famille et sa communauté.

Ainsi, la conception prédominante, à la CISF et parmi ses membres, est que la sagefemme travaille non seulement avec une femme prise individuellement, mais constitue une ressource essentielle pour les familles et les communautés locales. Ce travail comporte pourtant une certaine tension intérieure qui peut entraîner des difficultés parfois importantes dans l’exercice de cette profession, comme le montre un grand nombre grandissant d’études .

Encadré 2 – La pratique de sage-femme comme philosophie et non pas seulement comme fonction

La pratique de sage-femme a à de nombreuses reprises été décrite comme un art et comme une science. La nature même de cette pratique :“être aux côtés d’une femme” (dans la traduction littérale du mot anglo-saxon “midwife”) fait souvent que la sage-femme est en conflit avec elle-même et dans les organisations où elle travaille. La pratique de sage-femme – comme philosophie plutôt que comme fonction – voit dans celle-ci une personne amenée à plaider la cause des femmes et à défendre l’intérêt et les choix des femmes, quelqu’un qui tente d’orchestrer un environnement de soins pour le plus grand bien de la femme et du nouveau-né.

Cette philosophie peut fréquemment instaurer un sentiment de frustration chez la sage-femme, qui se trouve confrontée à des exigences concurrentes du service et d’usagers du service, face à des conditions de travail peu favorables, à une charge de travail excessive – d’où des pressions personnelles à domicile, et une

charge émotionnelle qui résulte du fait qu’elle est “aux côtés de la femme” et pas seulement quand celle-ci accouche.

Formation des sages-femmes

Même s’il y a déjà une confusion au sujet de la définition de la sage-femme et de sa pratique, les moyens de former des sages-femmes donnent lieu à une confusion et des désaccords plus grands encore. Très peu de pays pauvres disposent d’un système solide de collecte d’informations précises, fiables, récentes, sur l’emploi de leurs ressources humaines dans la santé publique; et ces pays ne peuvent donc pas établir de plan de création d’emplois.

Globalement, on dispose de très peu de données vérifiées sur la formation des sages femmes avant l’emploi. On en sait encore moins sur les résultats de la formation dispensée, et très peu de pays pauvres ont procédé à des évaluations rigoureuses de leurs programmes de formation de sages-femmes.

Comme pour les autres programmes de formation et d’éducation avant l’emploi des agents de la santé, les programmes de formation de sages-femmes s’inspirent de modèles historiques, bien souvent privés d’indications empiriques ou d’évaluations rigoureuses. On distingue trois types principaux de formations.

-       Formation directe (enseignement spécialisé de la pratique de sage-femme, d’une durée de deux à cinq ans);

-       Enseignement complémentaire (après une formation d’infirmière, formation d’une durée d’un ou deux ans, en moyenne de 1 mois);

-       Une formation à la pratique de sage-femme intégrée à la formation de l’infirmière.

Ces trois types existent dans les programmes officiels d’enseignement dans les universités ou les établissements d’enseignement supérieur, mais aussi comme programmes de formation pratique dans les écoles d’infirmière ou de sage-femme, ou des établissements semblables.

Il existe très peu de pays pauvres qui ont conçu leur programme de formation à la pratique de sage-femme pour répondre à leur situation épidémiologique et culturelle propre, pour veiller en somme à ce que cet enseignement réponde parfaitement à son objectif. Moins nombreux encore sont les pays qui ont choisi leur programme d’enseignement en fonction de recherches solides sur la pratique de sage-femme, et l’optique “santé publique” fait presque toujours défaut. Certains enseignements de la pratique de sage-femme négligent complètement la composante “communautaire”.

C’est ce qui explique que de nombreuses études montrent que l’expérience pratique est souvent compromise, en particulier quand la formation est dispensée dans de grands établissements, et en particulier quand la plupart des naissances ont lieu dans la communauté même, en dehors d’un établissement de soins. Enfin, jusqu’à tout récemment, la plupart des enseignements de la pratique de sage-femme ne prévoyaient pas de formation au secourisme non plus qu’à la réflexion critique – c’est pourtant une exigence pour que les bonnes décisions soient prises et que les gestes cliniques soient les bons.

Ce tableau assez sombre de la formation à la pratique de sage-femme commence à évoluer, car de nombreux acteurs commencent à comprendre le caractère précieux de l’existence en nombre suffisant de sages-femmes compétentes. Cependant, dans de trop nombreux pays, la recherche d’une solution rapide l’emporte sur les décisions rationnelles et il est probable que les améliorations se produiront très lentement.

Réglementation et autonomie de la profession

À mesure que de nouvelles initiatives commencent à être lancées pour fournir et financer des soins de qualité dont profiteraient toutes les femmes et tous les nouveau-nés, on prête attention à la réglementation de la profession, en particulier quand apparaissent un grand nombre de sages-femmes du secteur privé, qu’elles pratiquent à domicile, dans des cliniques ou des petites maternités ou dans de grandes maternités privées.

La réglementation de la profession est le moyen par lequel l’ordre, la cohérence et le contrôle peuvent être apportés à une profession donnée et à la pratique correspondante.

L’objet de la réglementation professionnelle de la pratique de sage-femme est d’aider les pays à réduire la mortalité maternelle et néonatale, à améliorer la santé reproductive des femmes et à assurer une maternité sans risque .

Encadré 3 – Confédération internationale des sages-femmes  principales

compétences de la sage-femme

Pour tenter de répondre à la question “Quels sont les connaissances, qualifications et gestes attendus d’une sage-femme pour que sa pratique soit sûre dans toutes les conditions?” et pour donner une réponse reposant sur les faits à la question “Que font les sages-femmes?”, la CISF a entrepris entre 199 et 1999 une étude par la méthode Delphi modifiée sur 9 pays différents dans toutes les régions du monde, parmi lesquels beaucoup de pays à faible revenu.

Les résultats ont permis de dégager 21 compétences différentes regroupées en six sections ou domaines de soins de base :

  1. 1. Soins généraux

– aptitude à offrir des soins culturellement sensibles et éthiques;

  1. Soins prénatals et soins de planification familiale;

. Soins et conseils durant la grossesse;

. Soins pendant le travail et l’accouchement;

. Soins postnatals à la mère;

  1. 3. Soins aux nouveau-nés et aux nourrissons.

des soins de qualité dont profiteraient toutes les femmes et tous les nouveau-nés, on prête attention à la réglementation de la profession, en particulier quand apparaissent un grand nombre de sages-femmes du secteur privé, qu’elles pratiquent à domicile, dans des cliniques ou des petites maternités ou dans de grandes maternités privées.

éthiques;

1) Sans réglementation, les limites de la pratique de sage-femme sont floues.

Cela laisse la praticienne exposée au risque de sortir de sa pratique et d’accomplir des gestes pour lesquels elle n’est pas préparée. La qualité de la pratique a été compromise quand l’intéressée a fait ce qu’elle croyait nécessaire,

qu’il s’agisse ou non de pratiques de la sage-femme au sens strict. Quand des questions juridiques se sont posées, la sage-femme a été alors sans protection ni soutien.

2) Sans bonne définition de la pratique de sage-femme, personne ne sait bien ce qu’est une sage-femme et ce qu’elle accomplit. Le pays avait besoin de praticiennes dans les zones rurales où les besoins sont les plus grands. Des sages-femmes et des infirmières ont été déployées pour remplir des lacunes dans la pratique médicale où il n’y avait pas de médecin, et les sages-femmes ont vu leur champ d’activités considérablement élargi. Cependant, il n’existe pas de mécanisme pour s’assurer que les sages-femmes ou les infirmières avaient bien reçu la formation nécessaire à ce rôle élargi. L’émergence de cadres de soignants polyvalents, chargés d’accomplir ce qui est normalement la tâche de la sage-femme n’a fait qu’ajouter à la confusion. Une crise d’identité a suivi entre les trois groupes de soignants, la qualité des soins à diminué, les femmes

Encadré 4 – Objet de la réglementation professionnelle de la pratique de sage-femme

•         Protéger le public contre des pratiques dangereuses;

•         Veiller autant que possible à la qualité des services fournis;

•         Informer le public de ce qu’il peut attendre de la sage-femme;

•         Aider à développer la profession de sage-femme;

•         Assurer l’exercice des responsabilités.

ont perdu confiance dans les sages-femmes et les soins qu’elles dispensent et il

y a eu souvent une publicité négative au sujet des sages-femmes. Les médecins

et les obstétriciens-gynécologues ont perdu confiance dans les sages-femmes,

le terme étant alors associé à une pratique bien mal définie, ces praticiennes

faisant à peu près tout à tout moment.

3) Une fois que la réglementation a été mise en place

•         La portée de la pratique de sage-femme a été bien précisée. Toute attribution supplémentaire a dû être sanctionnée par une formation complémentaire.

•         Le suivi et la supervision sont devenus plus faciles. Les superviseurs savaient

ce à quoi il fallait s’attendre et ce qu’il fallait décourager. La discipline interne

au groupe est alors devenue possible.

•         Les besoins d’éducation sont apparus plus clairement. L’enseignement a été

adopté à l’étendue de la pratique de sage-femme, aux besoins des femmes et aux exigences de l’État. Une formation en université est même devenue possible une fois qu’une sage-femme savait avec précision le type de formation complémentaire qu’elle devait recevoir.

•         La qualité des soins s’est améliorée (avant d’être à nouveau compromise par l’épidémie du sida).

•         Avec une pratique bien définie, il est devenu plus facile de demander une

augmentation de rémunération et une amélioration des conditions de travail.

La phase suivante a consisté à créer un Conseil de la profession de sage-femme, pour réglementer leur pratique. Il y a eu une lutte prolongée pour convaincre les hauts responsables et les autres professions médicales que les sages-femmes devaient être dissociées du Conseil des professions médicales, qui englobait toutes les pratiques et qui était dirigé par des médecins, Conseil qui classait les infirmières et les sages-femmes parmi les “professions alliées”. Le Zimbabwe s’est

désormais doté d’un Conseil des infirmières et des sages-femmes qui réglemente

la pratique de ces deux professions.

Les sages-femmes préconisent désormais la création d’un conseil distinct pour la

pratique de sage-femme afin de mieux définir encore la ligne de démarcation entre la pratique de sage-femme et celle de l’infirmière.

Mais la réglementation a mis fin à toute la confusion qui régnait sur ce qu’étaient

les compétences des sages-femmes et qui étaient les sages-femmes. Elle a montré

qu’il fallait des sages-femmes mieux préparées, grâce à un solide programme de

formation. En outre, les questions concernant la formation en cours d’emploi sont

bien plus claires du fait des besoins actuels de la population et du contenu du

programme de formation. La réglementation a aussi beaucoup fait pour atténuer

la concurrence et les conflits entre sages-femmes et infirmières et entre sages femmes et médecins. Comme elles sont maintenant plus sûres de leur identité, les

sages-femmes zimbabwéennes ont commencé à travailler avec des groupes de

femmes et des organisations confessionnelles pour améliorer la santé des femmes

et des enfants.

3.2      Associations et réglementations professionnelles

La relation entre les normes, la réglementation et l’accréditation cause une grande confusion, même, à l’occasion, entre les professionnels eux-mêmes.

La réglementation professionnelle définit le mandat qui établit et maintient la profession et pose les règles ou critères qui la régissent, de façon à s’assurer qu’un contrôle, souvent évoqué sous le nom de supervision, et une évaluation de la profession sont bien exécutés. La réglementation permet de prononcer des sanctions pour non respect des règles, de radier l’intéressé de la profession pour non-respect des normes professionnelles. Une bonne législation renforce une bonne réglementation qui, à son tour améliore la pratique des professionnels de la santé.

Les normes donnent aux membres de l’organe réglementaire un moyen de mesurer avec précision le respect des critères convenus.

L’accréditation ou certification est le processus par lequel les protocoles et les

procédures définis dans la réglementation sont appliqués pour assurer que la norme prescrite et les critères définis ont été remplis.

Les associations professionnelles sont d’importance décisive pour une bonne

réglementation de la pratique. Les organisations professionnelles préconisent l’adoption de normes professionnelles et dans de nombreux cas sont à la fois le partenaire et la conscience des personnes exerçant ce contrôle.

Par exemple, les associations professionnelles :

•         Régulent et surveillent l’entrée dans la profession.

•         S’assurent de l’application de la réglementation et prononcent des sanctions en cas de non-respect.

•         Assurent une discipline intragroupe, le contrôle et le suivi dans le groupe.

•         Défendent la cause des femmes et de la profession en même temps.

•         Exercent des pressions sur les pouvoirs publics, en particulier dans les pays pauvres, pour créer un climat favorable à l’exercice de la pratique de sage-femme.

Bien souvent les pays pauvres ont une infrastructure de supervision et de réglementation assez médiocre de toutes les professions de santé, et cela s’applique aussi et surtout aux sages-femmes. Alors que beaucoup de pays introduisent plusieurs initiatives de contrôle et d’amélioration de la qualité, ces contrôles sont surtout exercés dans les établissements de soins. Rares sont les initiatives qui intéressent les sages-femmes exerçant à domicile dans la communauté : pourtant dans beaucoup de pays à faible revenu, les sages-femmes et autres professionnels ayant les compétences de pratique de sage-femme travaillent surtout en se rendant au domicile de la patiente, et c’est le cas le plus fréquent.

Il est peu probable que les ministères de la santé puissent assumer les fonctions de supervision et de réglementation de la profession de la sage-femme quand leur nombre aura augmenté assez pour atteindre les objectifs voulant que tous les accouchements soient surveillés par des accoucheuses qualifiées, en particulier en milieu rural, dans les villages difficiles à atteindre et vulnérables. Il est essentiel que le gouvernement mette en place une législation et une réglementation efficace pour assurer que cette supervision et ce contrôle seront effectués dans de bonnes conditions. Le partenariat avec des associations professionnelles sera nécessaire pour que la réglementation et le système de délivrance de permis d’exercer soit efficace.

Assurer la qualité du service, en particulier quand il est dispensé par des professionnels qui travaillent isolément ou en petits groupes, souvent en se rendant au domicile des patientes – mais également par le secteur privé en plein essor – est une tâche qui préoccupe la plupart des pays. Le seul moyen d’assurer la qualité des soins, dans ce contexte, est de veiller au respect de normes définies au niveau national et acceptées par la profession. Cependant, pour assurer la qualité, les systèmes de réglementation doivent comprendre de vigoureux mécanismes garantissant que les normes sont bien respectées. Cela suppose non seulement un organe professionnel qui assure la régulation de la profession – habituellement un conseil de la profession de sagefemme, ou un comité distinct s’occupant de la pratique de sage-femme dans un organe ou conseil de réglementation de l’ensemble de la profession médicale – mais également une association professionnelle. L’association professionnelle, qui s’occupe de développer la profession de sage-femme, peut offrir d’utiles avis aux professionnels sur la mise au point des normes. Les organes professionnels et les associations professionnelles ont donc un rôle important à jouer dans l’assurance de la qualité des soins et les plans d’augmentation considérable du nombre de sages-femmes dans un pays doivent envisager ces deux types d’entité.

3.3      Le premier atelier mondial de l’UNFPA sur la pratique de la sage-femme

En 2006, l’UNFPA, avec l’OMS, la CISF et d’autres partenaires, a lancé une initiative

d’aide très active aux pays pour renforcer la profession de la sage-femme et le nombre de sages-femmes. L’initiative reconnaît le rôle essentiel qu’elles jouent dans les soins de qualité dispensés aux femmes qui accouchent. C’est une tentative pour aborder la complexité de l’augmentation du nombre et de la qualité des accoucheuses qualifiées, et pour aider les collectivités locales à satisfaire les besoins plus larges de soins de santé procréative. L’initiative bénéficie du soutien de toutes les organisations au niveau le plus élevé.

Elle a commencé en mars 2006 avec un atelier mondial réunissant des sages-femmes,le premier dans le monde sur le sujet (voir encadré 6). Dans son initiative, la Directrice de l’UNFPA, Mme Thoraya Ahmed Obaid, a dit : “Remédier à la pénurie de sages femmes par l’éducation, la formation et le déploiement dans des zones mal desservies aiderait considérablement à réaliser l’objectif du Millénaire pour le développement qui concerne la santé maternelle.”

Pendant la réunion d’une journée conçue pour assurer le suivi des incidences de ce programme de travail pour leur propre plan de travail, les hauts responsables

de l’UNFPA ont convenu qu’il était urgent de définir mieux la voie à suivre et le rôle de l’UNFPA dans cet ambitieux programme d’action international. D’autres efforts sont envisagés avec l’OMS, la CISF et d’autres entités encore pour poursuivre le travail commencé durant cet atelier qui a fait date. Les travaux porteront sur les activités menées au niveau d’un pays ou d’une région et sur le renforcement des équipes nationales afin de mieux fournir des conseils techniques et des avis au pays.

3.4      Le premier Forum mondial sur la pratique de la sage-femme dans la Communauté

Pour donner suite au premier atelier, un forum international a été organisé à

Hammamet (Tunisie), en collaboration avec l’OMS, la CISF, le Partenariat pour la santé maternelle, néonatale et infantile, avec l’appui de nombreux donateurs nationaux et internationaux, notamment l’Agence suédoise pour le développement international

Encadré 6 – Le renforcement des capacités des sages-femmes et

l’augmentation de leur nombre afi n de réduire la mortalité et la morbidité

maternelles – New York, 21-23 mars 2006

L’UNFPA a organisé l’atelier, en collaboration avec le Département des ressources

humaines de l’OMS, la CISF et le Groupe directeur de la communauté de pratique

des infirmières et des sages-femmes (projet spécial des centres de coopération de

l’OMS pour la profession d’infirmière et celle de sage-femme).

Pour répondre au programme mondial visant à remédier aux pénuries de ressources humaines dans la santé publique et reconnaissant que des efforts urgents étaient nécessaires pour atteindre les objectifs que les chefs de gouvernement et l’UNFPA avaient réaffirmé lors du Sommet mondial tenu par l’ONU en septembre 200 ,

l’UNFPA et ses partenaires ont réuni des sages-femmes venant d’horizons divers,

notamment des pays pauvres, des pays industrialisés ainsi que des conseillères

en matière de pratique de la sage-femme travaillant au niveau international pour

étudier les moyens d’accroître la capacité des sages-femmes de sauver des vies et

d’améliorer la santé de la jeune mère et du nouveau-né.

Avec des hauts responsables de l’UNFPA, en particulier avec les équipes de pays

de l’UNFPA et avec les partenaires de celui-ci, les sages-femmes ont examiné

les principaux obstacles au développement des compétences de la pratique de

sage-femme dans les pays à faible revenu et les pays en transition. Les sages femmes ont non seulement partagé leurs vues et leur expérience mais ont proposé des stratégies pour être à même de contribuer plus efficacement aux efforts nationaux.

Le dernier jour de l’atelier, les participants ont proposé et étudié diverses solutions possibles, et les moyens par lesquels l’UNFPA pourrait contribuer au programme mondial, en particulier dans les pays où la mortalité maternelle reste élevée.

Le rapport sur les travaux de l’atelier peut être consulté sur le site de

l’UNFPA à l’adresse  suivante : http://www.unfpa.org

La nécessité d’accélérer la formation de sages-femmes

Encadré 8 – Les compétences de la sage-femme

Les compétences attendues de la sage-femme qui aide et protège les femmes et

qui cherche l’avènement de la justice et de l’équité pour tous doivent comprendre

notamment les suivantes :

1.        Aider les femmes à obtenir des soins et des services appropriés :

a.        En préconisant un accès gratuit aux soins de maternité pour toutes les

femmes;

b.        En préconisant l’organisation de services locaux proches de l’endroit où

vivent les femmes ou de systèmes de transport appropriés;

c.         En veillant à ce que toutes les femmes sachent où se rendre pendant leur

grossesse pour recevoir des soins, et comment utiliser les services locaux de

façon à mieux organiser leur grossesse et l’accouchement.

2.        Aider les femmes à surmonter les obstacles à un meilleur état de santé,

notamment en recommandant l’élimination de l’inégalité entre les sexes :

a.        En travaillant avec les femmes, en étant à leur écoute.
b.        En préconisant une évolution des attitudes, notamment celles qui sont

connues pour être néfastes pour les femmes et en particulier l’opposition aux soins de santé sexuelle et procréative et à l’équité entre les sexes dans les soins de santé. (Pourtant, les sages-femmes ne doivent pas oublier que l’évolution des attitudes et de la tradition prend du temps et suppose que d’autres membres de la collectivité locale apportent leur concours, en particulier les hommes politiques, les dirigeants communautaires et les médias. Les femmes, isolément, ne peuvent susciter une modification des attitudes; elles ont besoin de défenseurs qui les aideront et parfois intercéderont auprès de leur famille, de leur communauté ou de l’État en leur nom. Le plus souvent on y parvient par une action menée par des associations de femmes et ONG.)

c.         En donnant des conseils à la communauté locale et aux employeurs au sujet

des risques relatifs à un travail trop lourd et à la nécessité pour les femmes

de travailler dans un environnement salubre.

d.        En donnant des conseils nutritionnels aux enfants et aux adolescentes en

milieu scolaire ou non et en visant les membres de la famille, en particulier

ceux qui sont chargés de répartir les aliments dans la famille.

e.        En fournissant des services et des conseils éducatifs adaptés à l’âge, dans

tous les secteurs de la communauté locale, notamment auprès des enfants et des adolescents en milieu scolaire ou non, sur la santé procréative, notamment des avis sur les maladies sexuellement transmissibles, le sida et la planification familiale. Aider les femmes à obtenir des soins de qualité en maternité :

a.        En établissant des passerelles avec la communauté locale et d’autres, dans

l’équipe de soignants, pour déterminer l’endroit le plus indiqué pour chaque

accouchement.

b.        En aidant les femmes à recevoir l’éducation, des conseils et un appui pour

surmonter les obstacles néfastes érigés par la tradition, sans transgresser pour autant les normes culturelles

c.         En mettant au point une approche “favorable aux femmes” de la fourniture

des services, en particulier en s’assurant que les services sont disponibles, au bon moment et au bon endroit compte tenu des besoins spéciaux des femmes enceintes, et des agents communautaires.

a. Établir et maintenir des normes de pratique optimale. Si les ressources sont insuffisantes, il faut montrer de la créativité :

b. Réfléchir sur la pratique. (Utiliser des réseaux de chercheurs pour repérer les

pratiques optimales de la sage-femme, faire participer les femmes, la famille

et leurs collègues de travail à cette réflexion.)

c. Veiller à ce qu’une formation avant l’emploi et un perfectionnement

professionnel approprié, en particulier s’agissant des gestes de secourisme

qui sauvent des vies. (La recherche montre qu’on ne peut prévoir toutes les

urgences obstétricales, de sorte que les sages-femmes doivent disposer de

toutes ces compétences.)

d. Mettre à jour ses connaissances et sa pratique en utilisant les réseaux

d’appui collectif (l’examen d’études de cas et réunions de la profession et

interprofessionnelles à cet égard seront très utiles.)

e. Tenir des livres à jour.

f. Manifester de la flexibilité et un esprit novateur.

f. Travailler avec les autres soignants, notamment avec des collègues de la

profession médicale et les agents communautaires.

Il faudra, pour mettre en place le cadre de la pratique de sage-femme, faire appel à d’autres collègues de travail, aux autorités nationales et locales, à la communauté et aux chefs communautaires, aux groupes professionnels de pression, ainsi qu’aux collègues sages-femmes et à l’association nationale des sages-femmes.

1

Stratégies pour une augmentation rapide du nombre des sages-femmes

•         enseignements dégagés

Si l’OMS, pas plus qu’une autre organisation, ne peut dire actuellement avec certitude comment organiser une augmentation rapide du nombre de sages-femmes, la raison en est simple : très peu de ressources ont été consacrées aux études de cas dont on pourrait tirer des données factuelles sur ce que serait une pratique optimale.

On peut cependant formuler certaines constatations quant à ce qui a fonctionné et ce qui n’a pas fonctionné, et en utiliser les enseignements pour définir une stratégie nationale d’augmentation du nombre et de la capacité des sages-femmes. Par exemple, une étude de cas en Indonésie a montré que la formation de jeunes filles inexpérimentées dans un programme court, mal défini d’enseignement de la pratique de sage-femme, avant de les mettre à travailler toutes seules – en particulier en dehors de leur propre communauté – sans supervision ni soutien, n’est pas une solution fonctionnelle à long terme. Cette méthode ne conduit pas à la production de sages-femmes qualifiées capables de sauver des vies.

L’investissement consacré à la formation de sages-femmes venant des communautés locales est souvent très utile, mais il est inefficace sans une conception stratégique de la création de capacités. Le Soudan par exemple n’a pas pu investir dans la formation d’enseignants et de dirigeants pour la profession de sage-femme (en raison surtout de problèmes internes) et les instances dirigeantes de cette profession sont fragiles.

Malgré l’ouverture à la fin des années 20 d’une première école de sages-femmes, le Soudan n’a pas organisé un enseignement universitaire pour aider les sages-femmes à acquérir une pratique professionnelle, et les sages-femmes n’ont pas pu avoir un statut égal à celui d’infirmières. L’absence de direction a également empêché la mise au point d’un programme d’enseignement de la pratique de sage-femme et les diplômées n’ont qu’une capacité limitée de sauver des vies et de prendre soin de nouveau-nés. Ce manque de capacités signifie que les sages-femmes du nord du pays ne peuvent pas participer à la reconstruction et au développement du sud du Soudan.

Une autre stratégie qui s’est largement propagée mais qui est inefficace consiste à

accroître les responsabilités des sages-femmes sans modifier leur formation ou diminuer la charge de travail attendue d’elles, ce qui leur permettrait peut-être d’assumer des rôles nouveaux, de préserver leur identité professionnelle et d’intégrer des tâches supplémentaires dans leur charge de travail quotidienne sans compromettre les soins qu’elles dispensent en tant que sages-femmes. Les sages-femmes deviennent alors simplement de soignantes généralistes.

Le Sri Lanka et la Malaisie, pour ne nommer que deux pays, ont montré que les sages femmes peuvent être utilisées efficacement pour dispenser tout un ensemble de soins de santé dans la communauté locale. Sri Lanka leur a conféré le titre de “sages-femmes de la santé publique” et a protégé la fonction dans la communauté. La pratique de sage femme à Sri Lanka a malheureusement perdu une partie de son statut ces dernières années : les premiers investissements consacrés au développement de cette pratique n’ont pas été entretenus car de plus en plus on accouche dans une clinique et non plus à domicile. À ce jour, les maternités de Sri Lanka souffrent d’un manque de sages femmes qualifiées et très motivées. Il est difficile de préserver la qualité des soins dispensés dans les maternités. On constate la même chose en Égypte où, malgré une réduction impressionnante de la mortalité maternelle obtenue par l’application d’une démarche globale, qui inclut l’amélioration des compétences de toutes les ressources humaines disponibles , la pratique de sage-femme n’a pas encore vraiment atteint le statut professionnel. Comme dans les pays occidentaux, de nombreuses Égyptiennes commencent à se plaindre de l’utilisation massive de techniques et d’interventions réalisées dans beaucoup de cliniques, et demandent l’application d’une conception plus humaniste des soins.

Des enseignements ont également été tirés de ce qui s’est révélé efficace, dans le passé, dans des pays comme l’Argentine, le Chili, la Malaisie, la République démocratique du Congo, la Thaïlande, la Tunisie et le Zimbabwe et dans certains pays occidentaux (voir encadré 9), qui permettent de dégager quelques conditions générales du développement et de la viabilité de la profession de sage-femme dans un pays.

Il faut d’abord qu’il existe un système à peu près fonctionnel réglementant la formation et la pratique. Cette réglementation est d’importance vitale pour que la communauté ait confiance dans les sages-femmes et attire, dans la profession, un nombre suffisant de candidates. Deuxièmement, la carrière de la sage-femme doit être aménagée pourqu’elle puisse parvenir à des positions élevées, notamment celui de la définition des politiques, et il faut renforcer les normes déontologiques – et pour cela une association professionnelle énergique est nécessaire. Cela contribue beaucoup à améliorer l’image des sages-femmes et le respect avec lequel elles sont considérées. Cela aide aussi à modifier l’image de la pratique de sage-femme et à faciliter le recrutement dans la profession.

On peut citer en exemple ce qui se passe en Indonésie où on observe une croissance exponentielle des écoles privées de sages-femmes, ces dernières années; les places, dans ces écoles, sont très demandées, malgré les frais de scolarité élevés. Le fait que

Encadré 9 – Enseignements des pays qui ont réduit les taux de mortalité

maternelle en faisant appel aux sages-femmes

Ces enseignements présentent un thème constant, déjà relevé plusieurs fois (voir

note ) – la nécessité de soins de qualité pratiqués par les sages-femmes à la

disposition de toutes les femmes et de leurs familles. Ces enseignements relèvent

de quatre grandes stratégies :

Stratégie 1 : Adopter avec constance une démarche “santé publique”. Tous les pays qui sont parvenus de longue date à réduire les taux de mortalité maternelle font de cette question une question de santé publique nationale.

Stratégie 2 : Collaboration entre sages-femmes et obstétriciens spécialisés. Là où

la relation entre la profession médicale et la pratique de sage-femme sont fondées

sur le respect mutuel et la collaboration, les taux de mortalité maternelle ont baissé plus rapidement que lorsque les relations sont conflictuelles. Les sages-femmes et les obstétriciens sont tenus de conduire la grossesse à un résultat heureux : une mère et un bébé en bonne santé.

les candidates paient des sommes élevées pour recevoir cette formation montre le succès de l’amélioration de l’image de la sage-femme et l’intérêt d’une certification officielle de la pratique privée – bien que l’expansion de ces écoles privées et le fait d’autoriser les sages-femmes salariées par le secteur public à travailler dans la pratique privée présente certains problèmes.

Les pays où les taux de mortalité maternelle sont très faibles, principalement les pays occidentaux industrialisés, sont parvenus à les réduire bien avant l’avènement des techniques modernes. Presque tous ces pays avaient déjà fortement abaissé leur taux de mortalité maternelle au début du XXe siècle. Quand ce taux a commencé à baisser, certains de ces pays se trouvaient à un niveau de vie et à des conditions d’existence proches de ceux des pays pauvres actuellement. En Suède en particulier, 90 % de la population vivaient à la campagne et le pays connaissait des problèmes de distance géographique importants et était mal équipé.

Tous ces pays ont suivi une conception de la santé publique prévoyant un accès de tous à des soins qualifiés, et leur succès à été plus ou moins rapide et marqué qu’ailleurs, et à des périodes différentes. De façon générale, des sages-femmes ayant reçu une formation professionnelle assez bonne, travaillant en milieu communautaire, offraient des soins de santé primaires et assuraient l’essentiel des soins qualifiés.

Stratégie 3 : Professionnaliser la pratique de sage-femme et introduire

progressivement l’accouchement en milieu hospitalier. Les pays qui sont parvenus à réduire leur taux de mortalité maternelle dans le passé récent comme la Malaisie, le Sri Lanka et la Thaïlande, ont tous investi massivement dans la qualité

et le nombre des sages-femmes. Ils ont fait de la pratique de sage-femme une profession respectée et attrayante en réglementant l’entrée et la pratique et en professionnalisant le métier.

Alors que ces trois pays avaient également investi massivement dans la création

de maternités, l’évolution vers les multiplications des accouchements en milieu

hospitalier a été progressive et lente, et non pas rapide et soudaine. Cette évolution a commencé au moment où la communauté locale commençait à avoir confiance dans le système de soins de santé officiel, parce que par exemple une sage femme respectée, émanant de la communauté locale, a d’abord fourni les soins, au moment où les équipements s’amélioraient progressivement et où d’autres investissements économiques étaient réalisés.

Stratégie 4 : Soutien des milieux politiques et de la société civile. Les tentatives réussies pour réduire le taux de mortalité maternelle ont toutes profité d’un solide soutien politique et civil accompagné par une action des dirigeants nationaux et des commentateurs – même peu nombreux.

Stratégie 5 : Il faut travailler en partenariat avec les accoucheuses traditionnelles et redéfinir leur rôle. La plupart des pays qui ont réduit le taux de mortalité maternelle ont introduit progressivement des sages-femmes professionnelles tout

en travaillant avec les accoucheuses traditionnelles pour aider celles-ci à redéfinir

leur rôle et à préconiser le recours à des soins qualifiés pour l’accouchement. Ils se

sont gardés d’ériger en infraction la pratique des accoucheuses traditionnelles. femmes étaient en relation étroite avec les établissements médicaux, vers lesquels elles orientaient les femmes présentant des complications obstétricales ou celles qui, par ailleurs, étaient en mauvaise santé.

3.7 Les femmes de tous les pays doivent pouvoir obtenir

des soins prodigués par une sage-femme

Les sages-femmes ont un rôle important, celui d’aider la femme à rester en bonne

santé pendant sa grossesse, pendant l’accouchement et pendant l’importante période qui suit la naissance, ainsi que pour aider à assurer la survie du nouveau-né. En aidant la femme et le nouveau-né à rester en vie et en bonne santé, la sage-femme aide à

raffermir la future bonne santé de la femme et de l’enfant. Ce faisant, la sage-femme contribue à la bonne santé de la famille et de la nation, aide le pays à atteindre ses objectifs de développement social et économique.

Le rôle et les attributions de la sage-femme varient d’un pays à l’autre, mais un thème central existe, celui qui donne le sens initial au mot de sage-femme, celle qui, avec sagesse, assiste une autre femme. Il y a un élément supplémentaire d’unité dans le fait que c’est tout un ensemble de soins de maternité et de services qui sont dispensés à la mère et au nouveau-né. Idéalement, la sage-femme dispense cet ensemble de soins avec la collaboration et le soutien d’autres soignants, mais ce n’est pas toujours le cas, comme le montre la vie d’une sage-femme au Malawi, dont on trouvera une description à la deuxième partie.

Quand elles ont le choix, les femmes préfèrent obtenir les soins d’une sage-femme qualifiée au moment d’accoucher. Dans des pays tels que le Canada et la Nouvelle- Zélande, c’est le démarchage des femmes auprès des hommes politiques et de la société en général qui a eu pour effet d’inciter les pouvoirs publics, parfois contre l’opposition d’autres soignants, à rendre les soins dispensés par une sage-femme disponibles pour toutes les femmes. Des études faites en Australie, au Canada, au Royaume-Uni, en Suède, notamment, montrent que non seulement beaucoup de femmes attachent une grande importance aux soins dispensés par les sages-femmes mais souvent préfèrent les soins dispensés par elles, comme le montre la popularité grandissante des unités qui sont dirigées par des sages-femmes.

Le désir de soins dispensés par une soignante professionnelle qui a une relation amicale avec les femmes n’est pas souvent, comme on l’a souvent suggéré, propre aux pays riches. Par exemple, dans une étude récemment réalisée par l’UNFPA au Cambodge, les femmes ont exprimé un intérêt d’un plus large accès à des soins de sage-femme qualifiée, et de nombreuses autres études nationales montrent des résultats similaires.

Le Népal, par exemple, a créé une maternité très populaire qui est dirigée par une sagefemme, et qui donne d’excellents résultats dans les accouchements depuis plus de 10 ans. D’autres pays se sont dotés d’institutions similaires. Il est manifestement nécessaire que les sages-femmes se constituent en une association professionnelle solide. Les sages-femmes doivent recevoir une formation assez poussée; il doit exister des mécanismes efficaces permettant de vérifier les compétences pour délivrer un certificat et réglementer la profession et la pratique.

 Glossaire

Pratique de sage-femme La pratique professionnelle des sages-femmes, c’est à-

dire l’art et la science d’aider une femme durant la grossesse et le travail de l’accouchement.

Sage-femme Praticienne soignante qualifiée qui aide une femme pendant la grossesse, le travail et l’accouchement, et prend soin de la jeune mère et du nouveau-né pendant la période postnatale. Dans le domaine plus général de la santé de la procréation, de la santé en général, de l’émancipation des femmes et de la santé du nouveau-né, la sage-femme a un rôle important de promotion et de prévention (voir annexe 6 et voir la définition internationale de la sage-femme : http://www.internationalmidwives.org).

Dans la communauté Niveau où sont dispensés les soins et qui est proche de l’endroit où vit la famille de la patiente : poste de santé ou clinique publics, privés ou relevant d’une ONG, ou même au domicile de la famille (parfois désigné ‘niveau des soins de santé primaires’). Professionnels compétents dans la pratique de sage-femme Soignants dont la fonction première inclut les soins de santé dispensés aux femmes pendant la grossesse et pendant le travail et l’accouchement, à la jeune mère, ainsi qu’au nouveau-né durant la période postnatale. Professionnels complémentaires dans la pratique de sage-femme Ensemble des personnels soignants nécessaires pour dispenser les soins de maternité : la catégorie inclut donc non seulement les sages-femmes et autres personnes ayant les compétences de la pratique de sage-femme, mais également le personnel obstétrical et chirurgical, les pédiatres (médecins et infirmières), les techniciens de laboratoire, radiologues et autres spécialistes.

Agents communautaires de santé maternelle Soignants, travailleurs communautaires et autres, y compris les praticiens traditionnels et autres, qui ont

des relations avec des professionnels compétents dans la pratique de sage-femme. Ces agents communautaires jouent un rôle important en aidant

les femmes et les nouveau-nés à rechercher et à recevoir des soins qualifiés pour assurer une grossesse et un accouchement en bonne condition, et des soins postnatals et néonatals. Soins obstétricaux d’urgence de base et complets

Huit fonctions principales :

Fonctions de base : administration parentérale d’antibiotiques, d’oxytociques et d’anticonvulsifs, extraction manuelle du placenta, aspiration manuelle des produits résiduels dans l’utérus, extraction par ventouse obstétricale, stabilisation de la situation d’une patiente et soins dispensés avant et pendant le transfert à un hôpital central. Fonctions complètes : tout ce qui précède plus la chirurgie(césarienne) et transfusion de sang. Soins obstétricaux et néonatals d’urgence Comprend neuf fonctions principales : Fonctions de base : comme ci-dessus, plus soins de base au nouveau-né.

Fonctions complètes : comme ci-dessus, plus réanimation du nouveau-né.

Soins obstétricaux Qualifiés

 Par “soins qualifiés”, on entend les soins dispensés par les accoucheuses qualifiées qui surveillent la grossesse et pratiquent l’accouchement dans un environnement facilitateur (au moins centre de santé) avec le soutien éventuel d’un hôpital de référence.

Compétences Connaissances, aptitudes et expérience nécessaires pour exercer son métier de façon correcte.

Aptitudes Elles sont acquises par la formation ou par l’expérience, permettent de remplir certaines fonctions ou tâches précises. Cette notion est habituellement associée à des tâches ou techniques précises, en particulier l’utilisation

des mains ou du corps.

Glossaire 6

Compétences de base Domaine de pratique spécialisé qui, dans la pratique

sage-femme, comprend la combinaison d’aptitudes et de connaissances complémentaires (il ne s’agit pas seulement d’une base de connaissances) au sein d’un groupe, d’une équipe ou d’une profession. On trouvera les descriptions des compétences de base dans le manuel publié conjointement par la CISF et l’OMS.

OMD- Le cinquième des objectifs du Millénaire pour le

développement (OMD) adoptés par les dirigeants réunis

au Sommet du Millénaire aux Nations Unies en 2000,

visant à réduire de moitié l’extrême pauvreté d’ici à

201 . L’objectif consiste à réduire de trois quarts, entre

1990 et 201 , le taux de mortalité maternelle.

Glossaire

Sites Web

UNFPA : www.unfpa.org

OMS : www.who.int/reproductive-health/

www.who.int/makingpregnancysafer

www.paho.org

UNICEF: www.unicef.org

Confédération internationale

des sages-femmes : www.internationalmidwives.org

Family Care International : www.familycareintl.org

AMDD : www.amddprogram.org

IMMPACT : www.immpact-international.org